江南全站官网:医院产业化:发展还是放弃——学术探索回眸系列之五 |
“医院产业化:发展还是放弃”一文刊登于2006年《医院院长论坛》第3卷第2期。这篇文章鲜明地提出了“产业化”是一个发展路径,是连锁经营和规模化经营的必然结果,不应该一概否定。而以前的产业化之所以被社会所诟病,是因为一剂良药用错了地方,“该外用的,却内服了”,产业化的对象不应该首选国有医院,因为现国有医院没有一个科学的治理结构,还没有办法实现真正的产业化。而非国有医疗机构应该走产业化的道路,应该通过规模化和连锁化来做大做强。作者至今持这一观点,并且作为医改政策建议的一个方面加以提出。
关于“医疗产业化”,最早在1999年九届二次会议通过的《国民经济和社会发展计划报告》中提及,该报告提出:“推进文化、体育、非义务教育和非基本医疗保健的产业化。”一个时期以来,医疗产业化曾被人们奉为医疗改革的“不二法门”,近来又被人批评为“万恶之源”。“产业化”这个名贵词汇被滥用,以至于成为“乱收费”的代名词。医院产业化究竟是对还是错?在实践中医院产业化政策应如何执行?医院产业化是继续发展还是放弃,这些问题需要进行理性分析和科学回答。
产业化(industrialization)是指形成一个产业的过程,其核心内涵是生产的连续性、产品的标准化、生产过程的集成化。在英文中产业化和工业化是同一词汇。产业化的目标是解决市场份额、生产规模与资本投入问题,最终赢取更大利润。产业化和市场化的含义是有区别的。市场化是指利用市场机制替代原有的政府计划和行政干预来调节行业资源(包括资本、人才、市场等在内的广义资源),市场化以效率为目标,以竞争为手段,以价格机制为基础。由此可见,产业化所指内容不仅是资本的运作和扩张,同时也有生产和服务的管理及运作方式问题,而市场化所指内容主要是资源的配置问题。产业化和市场化也有内在联系。无论是产业化还是市场化都离不开市场竞争,没有市场竞争就谈不上产业化,更谈不上市场化。从发展角度看,产业化是市场化的基础,而良好的市场机制又能引导和促进产业化的发展。
从理论上讲,国有单位搞产业化不是不可能,因为产业化并没有要求资本的属性一定是公有的。但在实践中,国有医院产业化却带来了极大的负面效应,被全社会所质疑。在国有医院问题频出的情况下,人们不免对整个产业化的提法发生了动摇,造成了思想混乱,出现了反对医院产业化的呼声。出现这种问题的根源在于,医院产业化大方向没有错,而产业化的对象错了。虽然国有医院搞产业化在理论上不是绝对不可以,但在目前条件下是行不通的。
第一,目前没有与实行产业化相适应的管理体制。目前卫生主管部门对医院进行的是行政管理和业务管理,主管部门和医疗单位不是资本运营、资产管理的关系,不能进行资本运营的考核监督,也不能进行资本运作。如果像国资委管理国有企业那样,也可以产业化。
第二,国有医院缺乏或者没有市场竞争。服务价格上由国家统一管制,人事管理和分配方面,按照非市场化的方式管理,在资源配置上按照国家规划进行。在没有市场竞争的情况下,所谓产业化无非是“多收费”而已,既不能降低服务价格,也不能资本运营,更不能良性竞争,优胜劣汰。
第三,将国有医院定位为福利性质的单位,享受一定的财政补贴,国有医院提供特殊性质的服务,服务价格也不是按照市场定价原则确定的,这种非市场定价方式与产业化资本运作的赢利性是不兼容的,也无法按照市场化的模式进行运作。什么时候国有医院能像国有企业那样不再享受特殊补贴,完全按照市场定价,到那时国有医院才有实现产业化的基本条件。
医院产业化的根本目的是吸引社会资本进入医疗产业,解决国家资本投入不足的问题,开发市场需求份额,为群体提供不同层次、各种特色的医疗服务。产业化对政府的好处是不用政府承担责任和直接投入。2005年年初,国务院在《关于鼓励支持和引导个体等非公有制经济发展的若干意见》中明确提出:“允许非公有资本进入社会事业领域。支持、引导和规范非公有资本投资教育、科研、卫生、文化、体育等社会事业的非营利性和营利性领域。”但应该清醒地认识到,产业化的结果,只能解决有钱人看病的问题,不能解决没钱人看病的问题。没钱看病的那部分人只能通过建立医疗救助制度,由国有医院提供廉价的服务解决。遵循党的十六大以来努力加快发展非公经济的政策,应该鼓励非公资本进入医疗服务产业,在非公有制医疗领域大力提倡产业化,以提高医疗市场竞争效率,促进医疗产业发展,解决整体投入不足和国有医院垄断经营问题。
第一,民间资本进入医疗行业。从目前政策来看,通过资本运营进入医疗产业,可以有以下几种方式:向政府主管部门申请创办独资医院;申办中外(港)合资股份制性质的营利性医院;独资买断国有企业停办个企业医院;采用资产重组改制的方式,成为股东;委托经营国有医院。典型的案例有:北京健宫医院(原国家建设部总医院)的股份制改造;江苏宿迁市镇卫生院(医院)和县以上7家二级医院的拍卖;北京中南医院管理公司以千余万元资金参股上海长航医院,取得经营管理权。目前中国有中外合资医院有200多所,民营医院有1 500家。
第二,医疗产业资本具有较强的市场开发意识。它们关注医疗市场动态,抢先进入市场的空白薄弱领域,求新求专,走特色之路,占领市场份额。如杭州出现的首家专门为男性服务的“男子医院”——强生泌尿外科专业医疗机构,武汉亚洲心脏病医院等。
第三,民营医院的经营理念比较开放,有经营品牌的意识。他们能通过宣传、公关、义诊等各种方式提高医院形象,与病人建立良好的关系,弱化因纠纷带来的风险。总体来看,医疗产业还处在起步阶段,民营医院无论从数量来看还是从规模上,都不足以与国有医院抗衡和竞争。
长时期以来,由于医疗产业化的政策使用不当,本应该对非公有医院实行的政策,却在国有医院进行尝试,致使“一剂良药”被“误用”,应该“外用”的,却被“内服”了,以至于人们把“产业化”当成“洪水猛兽”。
通过分析产业化和市场化的关系,可以说明国有医院在目前条件下搞所谓“产业化”是不适当的,事实也证明了这一点。但对于非公有医院实行产业化的政策,很多人还有顾虑,不敢再提及“产业化”这个字眼,对此必须清晰地予以阐释。
公品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性、受益的非排他性,市场无法提供,只能由政府提供;私人产品不具有受益的外部性,具有消费和受益的排他性,可以通过市场来提供;还有一部分产品是介于公品和私人产品之间的,叫准公品,既可以由政府提供,也可以在一定监管条件下由市场提供。尽管医疗产品在不同市场环境下可以界定为私人产品,也可以界定为准公品,但是这个属性不影响其由私人提供。我们当前“看病难,看病贵”的问题不是由私人提供引起的,而是主要由于国有医院改革滞后造成的,因此,不能因为国有医院在“产业化”方面的挫折就放弃民营、私立医院的产业化。
从竞争环境看,医疗行业由于过去是国有资产比较密集的产业,因此,很多政策都是为国有医院“量身定做”的,并不适合非公有制医疗单位;同时有关部门在一些政策上,有意无意地将非公有制医疗单位列为另册。如关于非营利性医院和营利性医院的分类,
从理论上讲,只要非公有制医院按照制度规章办事,也可以定为非营利性医院,而事实上却被人为的门槛所限制。民营医院不能享受国家的财政以及税收优惠政策,不仅要缴纳5%的营业税,利润的33%也要作为企业所得税缴纳,再加上对民营医院的价格管制,即使经营较好的医院也盈余不多;关于民营医疗机构管理的配套政策,比如税收、价格等政策尚未出台,现有的医疗机构管理法规和法律,都不能达到分类管理的目标要求,影响了民营医院的生存和发展。
从医疗市场方面看,医疗市场是医疗服务产品各要素,包括人才、技术、药品、设备、服务、信息、交换的场所,是医疗与社会之间的供求关系以及围绕这一关系所展开的一系列活动。
我国医疗市场正处于发育之中,不够完善,主要表现为价格机制不能充分发挥作用,国有与非国有医院的人员流动还存在壁垒,资本流动也有限制,兼并、收购和拍卖等相关政策不完善,难以操作等。这些都影响着医院产业化的发展。
医院产业化的问题不应回避,也不能回避。产业化是一个发展路径,其本身与医疗的“乱收费”没有关系,与“看病难,看病贵”也没有必然关系,但是,如果产业化的对象弄颠倒了,必然带来这些问题。从以上分析可知,目前国有医院不具备实行产业化的条件,实行产业化必然出现问题;而非国有医院具备实行产业化的条件,应该实行产业化,不走产业化的道路就难以发展壮大。毕竟产业化和市场化是相联系的,任何竞争性的领域,不按照产业化的方式发展,是难以发展壮大的。国家对整个卫生资源的投入还很不足,通过产业化可以吸引社会资金填补这个不足,通过产业化还可以提高医疗机构的管理水平和竞争效率。因此,应该理直气壮地在非公有医院中推进产业化的进程,让更多的社会资本进入医疗行业,通过产业化的路径不断发展壮大。
截止到2004年年底,我国非营利性医疗机构13.4万家,占46.85%,营利性的医疗机构15.2万家,占53.15%。虽然在数量上营利性医疗机构增加较快,但是营利性机构主要是门诊部和专科医院,占有的资源和服务工作量很小。民营医院虽然规模不大,但毫无疑问是我国医疗产业化的主力军,具有当仁不让的主体地位。为了医疗产业的发展,建议首先制定非公有制医院产业化发展战略和规划,将其发展纳入卫生医疗事业整体规划的目标;其次制定有利于市场竞争的政策,为资本流动、人员流动和公平竞争确立制度保障;第三,制定细则规定营利性和非营利性医院的运行方式,明确各自在财政补贴、税收、福利和分配、盈余处理等方面的具体处理办法,未来不管国有医院还是非国有医院,只要具备一定条件,愿意按照有关管理规定去办,都可以申请或者竞争成为非营利医疗机构。
国有医院不能直接进行产业化,但可以通过改制加入产业化进程。卫生部曾提出今后改革的基本思路是,由政府制定统一区域卫生规划,根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求,确定保留公立医疗机构的数量和规模,负责公共卫生和基本医疗服务。这意味着今后一批国有医院通过转制将成为非公有制医院,非公有制医疗机构会逐步壮大,医疗领域产业化的程度也会越来越高,产业化的道路会越来越广。
医疗机构只是医疗产业的一个核心部分,但不是全部内容。在一些医疗相关领域推进产业化也是很必要、很迫切的。
第一,推进医疗科研产品的产业化。只有引入产业化,大量的医疗科研产品才能走向市场,海外留学人员才有可能带着技术和资金回国通过各种形式创办高新技术企业;广大高校才有可能积极调整办学方向,把科技成果转化工作放在与教学、科研工作同等重要的位置。这方面的工作不能因为国有医院产业化的挫折而停顿,应该着力加强和提高。
第二,在新兴医疗领域要大力发展产业化。随着我国老龄化问题的突出,未来社会将需要大批具有一定医疗功能的托老机构,需要建立大批的老年公寓、康复疗养机构等。兴办这些事业也离不开产业化,必须动员全社会的力量来参与,才能适应社会的发展需要。
第三,在医疗人才的教育和培训领域也要鼓励非公有资本的进入及其产业化发展。今后社会将需要大量的社区医生、护工、理疗康复人员等。这些人员仅靠国有机构提供培训既不可能,也不必要,对这些人员的培训和使用也应该通过产业化的途径来解决。
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